1.	От кандидат за застраховане:
	име:	………………………………………………………………………………………
	адрес:	………………………………………………………………………………………
2.	Длъжник:
	име:	………………………………………………………………………………………
	адрес и пощенски код:	………………………………………………………………………………………
	телефон:	………………………………………………………………………………………
	факс:	………………………………………………………………………………………
	E-mail:	………………………………………………………………………………………
	правен статут:	………………………………………………………………………………………
	номер на съдебна регистрация	………………………………………………………………………………………
	номер на данъчната регистрация:	………………………………………………………………………………………
3.	Предмет на договора за износ:
4.	Стойност на договора за износ:
5.	Стойност на една доставка по договора за износ:
6.	Стойност на договора за износ до края на текущата година
7.	Страна или страни към, които ще се извършва износа:
8.	Посочете размера на искания кредитен лимит във валутата на договора за износ:
9.	Посочете размера на искания кредитен лимит в български лева:
10.	Посочете искания период на валидност на кредитния лимит:
11.	Посочете за пръв път ли искате определяне на кредитен лимит за длъжника:   Да   Не
12.	Посочете от кога изнасяте за длъжника:
13.	Посочете обема на износа към длъжника както следва:    обем на износа за предходната финансова година (във валутата на договора) обем на износа за текущата финансова година (във валутата на договора) обем на предвидения за застраховане износ за периода на валидност на Полицата (във валутата на договора)
14.	Посочете разпределението на предвидения за застраховане износ към длъжника според начините на разплащане:
	начин на разплащане	валута /стойност
	отсрочено плащане	………………………………………………………………………………………
	документарно инкасо	………………………………………………………………………………………
	други	………………………………………………………………………………………
15.	Посочете максималния период на отсрочване на плащанията от датата на експедиране на стоките или извършване на услугите до датата на плащане, по договорите за износ подлежащи на застраховане (максимален кредитен период):
16.	Посочете към момента на попълване на заявката, размера на всички задължения на длъжника към Вас:
17.	Посочете към момента на попълване на заявката, размера на просрочените плащания от длъжника към Вас и периода на просрочване:
18.	Посочете имате ли задължения към длъжника и размера на тези задължения:
19.	Посочете има ли гаранции по договорите за износ към длъжника и вида на тези гаранции:
20.	Разполагате ли към момента на попълване на предложението с информация за влошена платежоспособност на длъжника:   Да   Не  Ако, да опишете подробно:
21.	Допълнителна информация:

Давате ли Вашето съгласие при забавяне на плащане да се обърнем директно към длъжника за информация относно причината за забавянето?
  Да, като можем да посочим името Ви.
  Да, без да посочваме името Ви.
  Не.

Забележка:

ПРИЛОЖЕТЕ КОПИЕ ОТ ДОГОВОРИТЕ ЗА ИЗНОС, ПОДЛЕЖАЩИ НА ЗАСТРАХОВАНЕ

 

Дата:

Кандидат за застраховане: /Подпис и печат/